様式第９号（第８条関係）
空き家・空き地バンク利用登録カード

利用登録番号※		登録期限※		
ID※		パスワード※		
利用者情報	同居する
家族構成
※申込者含む。	氏名	生年月日（年齢）	続柄	職業	
			（　歳）			
			（　歳）			
			（　歳）			
			（　歳）			
			（　歳）			
	希望する
連絡方法	□電話　　□FAX　　□E-mail　　□郵送　　□その他	
		連絡先：	
		※連絡希望時間帯（希望者のみ）：	
	ペット	□無し　　□有り（　　　　　　　（　内　／　外　））	
	南阿蘇村を
検討する
理由	

	
	移住又は
定住する
上で重視
する点	

	
	移住又は
定住後の
就業形態	□現在の仕事を継続　　　□移住後に新たに就職予定
□起業又は継業予定　　　□その他（　　　　　　　）	
	特記事項	

	
※は担当部署にて記入

□空き家利用希望
希望空き家について	希望上限額	□賃借：（月額）　　　　　　　　　円
□売買：　　　　　　　　　　　　 円	設備等	□庭　　　（　　　　　　　）
□駐車場　（　　　　　　台）
□物置　　（　　　　　　　）
□家庭菜園（　　　　　　　）
□その他　（　　　　　　　）
　
	
	間取	　　　　　　　　			
	建物面積	㎡（約　　　坪）			
	築年数				
	希望エリア	□長陽　□白水　□久木野			
	周辺環境	〔希望する地理的条件・環境、小中学校や公共機関までの距離など、できるだけ詳しくご記入ください。〕

	特記事項	

	

□空き地利用希望
希望空き地について	価格	□売買：　　　　　　　　　　　　 円	設備等	□水道　　（　　　　　　　）
□排水　　（　　　　　　　）
□その他　（　　　　　　　）	
	土地面積	㎡（約　　　 坪）			
	希望エリア	□長陽　□白水　□久木野			
	周辺環境	〔希望する地理的条件・環境、小中学校や公共機関までの距離など、できるだけ詳しくご記入ください。〕

	特記事項